Các giải pháp khắc phục tình trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao

Theo BHXH Việt Nam, để đảm bảo việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định hiện hành, đảm bảo sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, giảm chi từ tiền túi người bệnh, đảm bảo thực hiện dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 22/QĐ-CP, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh tập trung giải quyết những tồn tại hiện nay.

Bài liên quan

Vì sao nhiều địa phương có chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao so với dự toán Thủ tướng giao?

Cụ thể, cần phân tích đánh giá để xác định rõ các nguyên nhân cụ thể gây gia tăng chi phí bất thường, tổ chức làm việc với các cơ sở KCB có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh về chỉ tiêu hợp lý, đồng thời theo dõi, giám sát đảm bảo chuyển biến thực chất của cơ sở KCB.

Định kỳ hàng tháng hoặc đột xuất (khi có diễn biến bất thường) có văn bản báo cáo và xin ý kiến Tỉnh ủy, UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình sử dụng nguồn dự toán Chính phủ giao tại Quyết định số 22/QĐ-CP, trong đó có đánh giá, chỉ rõ các các cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí bất thường; tăng chỉ định vào điều trị nội trú (so sánh với tỷ lệ vào viện bình quân chung trên địa bàn tỉnh hoặc các bệnh viện tương đương cùng mô hình, cùng hạng trên phạm vi toàn quốc); có ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý; có tình trạng thu gom người bệnh, lập khống hồ sơ thanh toán; giá thuốc, VTYT đấu thầu quá cao so với địa phương khác cùng thời điểm… Đề xuất tham mưu giải pháp với Tỉnh ủy, UBND tỉnh để có văn bản chấn chỉnh, chỉ đạo kip thời.

Tăng cường công tác giám định BHYT, thực hiện giám định theo đúng Quy trình giám định BHYT. Bố trí, sắp xếp cán bộ giám định để tập trung giám định dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; phân tích, đánh giá, phát hiện các sai sót, các chi phí KCB BHYT bất thường cần lưu ý tại tất cả cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh trước khi tổ chức giám định tập trung tại cơ sở KCB. Tăng cường công tác giám định theo chuyên đề đã được cảnh báo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để từ chối thanh toán các trường hợp đề nghị không đúng quy định: dịch vụ kỹ thuật (DVKT) chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt, DVKT thực hiện không đúng quy trình kỹ thuật, tách DVKT để thanh toán, chênh lệch giá thuốc, VTYT so với giá trúng thầu trung bình đã được BHXH Việt Nam đăng tải ...

Đối với các trường hợp tách đợt KCB hàng tháng đối với các bệnh mãn tính, điều trị dài ngày như Tiểu đường, tăng huyết áp…, BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở KCB thực hiện việc khám bệnh, kê đơn thuốc tối đa 30 ngày/1 đợt theo đúng quy định tại Điều 4 Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế, tạo thuận lợi cho người bệnh không phải đi KCB nhiều lần. Đồng thời thực hiện việc ghép hồ sơ thanh toán hàng tháng.

Đối với các cơ sở KCB BHYT có hiện tượng gia tăng chi phí bất thường, nhiều người bệnh có cùng địa chỉ (xã, huyện) đến KCB cùng ngày, BHXH tỉnh bố trí giám định viên thường trực để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng thu gom người bệnh BHYT không đúng quy định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để xử lý.

Tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng, nếu thấy nghi ngờ thì tổ chức giám định tại nơi cư trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh, từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các DVKT người bệnh không được thụ hưởng. Đối với các trường hợp xác định là lập hồ sơ khống để thanh toán với cơ quan BHXH, đề nghị chuyển cơ quan Cảnh sát điều tra theo đúng quy chế phối hợp đã được ký kết giữa Tổng cục Cảnh sát và BHXH Việt Nam.

Rà soát kỹ hồ sơ ký hợp đồng đối với cơ sở KCB mới đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu, đảm bảo đầy đủ hồ sơ, nhân lực theo đúng quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP… Kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT khi người thực hiện KCB không có tên trong danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở đó được đăng tải trên Trang thông tin điện tử của Sở Y tế (hoặc Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế).

Tham gia có hiệu quả vào quá trình lựa chọn nhà thầu (LCNT) tại địa phương theo hướng: Đánh giá việc kết quả LCNT kỳ trước để làm căn cứ xây dựng kế hoạch sử dụng. Tổng hợp, phân tích các nguyên nhân hạn chế, bất cập để rút kinh nghiệm trong kỳ đấu thầu tiếp theo. Lựa chọn và đề xuất danh mục và số lượng sử dụng đối với từng hoạt chất, dạng bào chế, đường dùng theo nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật đảm bảo sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả tránh lãng phí.

Phát hiện kịp thời các thuốc ít cạnh tranh chi phí cao để có ý kiến ngay trong quá trình xây dựng, thẩm định KHLCNT; Tham khảo giá trúng thầu được BHXH Việt Nam cung cấp trên trang web của ngành và các tỉnh lân cận để xây dựng giá kế hoạch phù hợp; Theo dõi sát tiến độ đấu thầu thuốc, có ý kiến kịp thời, tránh tình trạng chậm đấu thầu dẫn đến thiếu thuốc phục vụ điều trị và phát sinh việc mua sắm không đúng quy định; Tăng cường công tác giám định để việc lựa chọn, chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc đúng quy định, hiệu quả tại các cơ sở KCB.

Bài liên quan

Từ 1/8 chỉ sử dụng đầu số 8079 trong tra cứu BHXH, BHYT

Từ tháng 1/2020: Thay thẻ BHYT giấy bằng điện tử

Hướng tới phát triển bền vững BHYT toàn dân

Phát động Chương trình “Chung tay xây dựng, phát triển BHYT vì sức khỏe toàn dân”