Muôn "chiêu" lạm dụng quỹ BHYT

Theo đó, trong 4 tháng đầu năm 2017, có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh (KCB) liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.

Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng hợp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hoá không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Hệ thống giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh; các tỉnh các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.

Cụ thể, theo thống kê của BHYT, tại một bệnh viện khi được kiểm tra, con số thanh toán thừa 5 dịch vụ đồng thời với xét nghiệm khí máu tại 1 bệnh viện đã lên tới 1,19 tỷ đồng.

Hay theo thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Qua các phát hiện từ hệ thống, BHXH các tỉnh đang tổ chức giám định và xử lý theo quy định đồng thời phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở KCB tăng cường kiểm soát thông tuyến, xử lý các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam) chia sẻ băn khoăn, những con số trên có thể chỉ là một phần bị phát hiện của tình trạng trục lợi, lạm dụng BHYT, bởi hiện nay chưa có công cụ nào thực sự hữu hiệu để đánh giá được thế nào là hợp lý trong thanh toán BHYT.

Cùng với đó, việc trục lợi BHYT có thể đến từ nhiều phía, từ phía người tham gia BHYT và cả các cơ sở KCB. Tuy nhiên, theo ông Đức, cho tới thời điểm hiện tại nhiều cơ sở KCB bị phát hiện có biểu hiện trục lợi, cố tình làm sai nhưng vẫn chưa có cơ sở nào bị xử phạt theo quy định.

Hiện nay có Nghị định 176 năm 2017 quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. Tuy nhiên, theo quy định này, việc xử phạt các cơ sở KCB nói chung được giao cho cả Chủ tịch UBND tỉnh, huyện nên cũng khó có thể khẳng định được là đã có cơ sở nào bị xử lý vì trục lợi BHYT chưa.

Đặt câu hỏi xung quanh vấn đề không có cơ sở KCB nào bị xử phạt, có ý kiến cho rằng: có phải vì lo ảnh hưởng tới bộ phận giám định, vì có thể nếu quy trách nhiệm có thể đối tượng sẽ phải đi tù, nên đã không có trường hợp cơ sở nào bị xử phạt?

Trả lời cho băn khoăn này, ông Đức cho biết: bản thân cơ quan BHXH cũng rất mong những cơ sở trục lợi BHYT bị xử phạt. Tuy nhiên, BHXH không có quyền hạn để xử lý các cơ sở này mà chỉ có thể kiến nghị và đưa tới cơ quan điều tra để xử lý vụ việc. Riêng với nhân viên giám định thì nếu có hành vi vi phạm chắc chắn phải được xử lý theo pháp luật.

Để tăng cường kiểm soát, ngăn chặn trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH- ông Phạm Lương Sơn cho biết, BHXH Việt Nam đang kiến nghị Bộ Y tế phối hợp xây dựng chế tài để cơ quan BHXH được tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở có dấu hiệu lạm dụng quỹ.

Tới đây, BHXH Việt Nam sẽ cùng với Bộ Công an tổng kết 5 năm công tác phối hợp, đưa ra các chế tài phù hợp cho các hành vi vi phạm. Đặc biệt, theo ông Sơn, một giải pháp được BHXH Việt Nam đặc biệt chú trọng hiện nay chính là đẩy mạnh phát huy vai trò của Hệ thống thông tin giám định BHYT và giám định BHYT điện tử.