Xây dựng và thực hiện chính sách BHYT về khám, chữa bệnh tại tuyến y tế cơ sở

Quỹ BHYT trở thành một nguồn tài chính quan trọng cho hoạt động của cơ sở khám, chữa bệnh, đặc biệt là ở tuyến huyện, tuyến xã.

Ước tính đến hết 30/6/2018, có 81,59 triệu người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ 86,9%, đạt 101,6% so với chỉ tiêu Chính phủ giao tại Quyết định 1167/QĐ-TTg (năm 2018 Thủ tưởng giao 85,5%), trong đó người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng chính sách xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT.Năm 2018, cả nước có 2.169 cơ sở khám, chữa bệnh thuộc tất cả các tuyến chuyên môn kỹ thuật, trong đó cơ sở y tế công lập là 1.549, cơ sở y tế tư nhân là 544 và y tế cơ quan là 223 cơ sở; có 9.821/11.161 trạm y tế (TYT) xã (88%) thực hiện khám, chữa bệnh BHYT.Số lượt khám, chữa bệnh BHYT tăng dần qua các năm, từ 130 triệu lượt năm 2015 đến 147 triệu lượt năm 2016 và 150 triệu lượt năm 2017. Và, chi phí do Quỹ BHYT chi trả tương ứng là trên 47.000 tỷ đồng (2015), 68.000 tỷ đồng (2016), 88.000 tỷ đồng (2017).

Quy định về khám, chữa bệnh BHYT tuyến cơ sở

Về đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: Tất cả các đối tượng tham gia BHYT được đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến huyện và tuyến xã; việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương có quy định cụ thể về điều kiện và đối tượng. Bộ Y tế giao Sở Y tế phối hợp với cơ quan BHXH thực hiện việc tổ chức đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu dựa trên điều kiện thực tế về tổ chức hệ thống y tế tại địa phương, về phạm vi chuyên môn, cơ sở vật chất và nhân lực của mỗi cơ sở y tế trên địa bàn. Quy định này giúp người tham gia BHYT lựa chọn nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu phù hợp với nơi cư trú, công tác, học tập và thuận lợi cho việc quản lý sức khỏe. Hiện nay, có khoảng 80% người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại y tế cơ sở (tuyến huyện là 47%, tuyến xã là 33%), 20% đăng ký tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Về thông tuyến khám, chữa bệnh

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại TYT tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa (PKĐK) hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở này trong phạm vi một tỉnh; và người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào khi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi toàn quốc đều được hưởng quyền lợi BHYT. Quy định này tạo điều kiện cho người tham gia BHYT lựa chọn nơi khám bệnh phù hợp với tình trạng bệnh tật mà vẫn được Quỹ BHYT thanh toán đầy đủ chi phí trong phạm vi quyền lợi và mức hướng BHYT; tăng cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế, bỏ qua rào cản về thủ tục hành chính; người bệnh có nhiều sự lựa chọn hơn về cơ sở khám, chữa bệnh. Vì có sự lựa chọn của người bệnh, các cơ sở y tế phải nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh để thu hút người bệnh và vì thế chất lượng khám, chữa bệnh ngày càng được tăng lên.

Về cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Luật BHYT quy định người tham gia BHYT (tất cả các đối tượng) khi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi – nghĩa là không phải cùng chi trả chi trả khi khám, chữa bệnh. Quy định này khuyến khích người tham gia BHYT tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế ngay tại TYT xã do không phải cùng chi trả. Từ 01/6/2016, Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT khi người tham gia BHYT khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

Về phạm vi quyền lợi và gói dịch vụ y tế cơ bản do Quỹ BHYT chi trả

Bộ Y tế đã ban hành danh mục thuốc, bao gồm cả thuốc tân dược và thuốc y học cổ truyền và danh mục dịch vụ kỹ thuật theo tuyến chuyên môn, áp dụng tại các TYT xã, PKĐK và bệnh viện tuyến huyện. Thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, Bộ Y tế đã thực hiện đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh tại y tế cơ sở, đã ban hành Thông tư số 39/2017/TT-BYT ngày 18/10/2017 quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở (áp dụng tại Trạm y tế xã, phường, thị trấn và tương đương, phòng khám bác sĩ gia đình độc lập, Trạm y tế quân dân y và phòng khám quân dân y). Theo đó, gói dịch vụ y tế cơ bản do Quỹ BHYT chi trả bao gồm 78 dịch vụ kỹ thuật khám, chữa bệnh và 241 thuốc mà Trạm y tế tuyến xã phải cung cấp được (không phải là mức tối đa được cung cấp mà là mức tối thiểu phải cung cấp). Để các Trạm y tế có thể triển khai tốt gói dịch vụ y tế cơ bản, Thông tư cũng yêu cầu Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm: Chỉ đạo Ủy ban nhân dân các cấp tổ chức cung cấp gói dịch vụ y tế cơ bản cho người có thẻ BHYT trên địa bàn quản lý; Chỉ đạo Sở Y tế và BHXH tỉnh thanh toán chi phí của các dịch vụ thuộc gói dịch vụ y tế cơ bản cho các cơ sở y tế theo quy định tại Thông tư số 39/2017/TT-BYT và của Luật BHYT.

Xây dựng và phát triển mạng lưới y tế cơ sở trong tình hình mới

Thực hiện Quyết định số 2348/QĐ-TTg ngày 05 tháng 12 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án Xây dựng và phát triển mạng lưới y tế cơ sở trong tình hình mới, Bộ Y tế có Chương trình hành động số 1379/CTr-BYT ngày 19 tháng 12 năm 2017 triển khai thực hiện Đề án xây dựng và phát triển mạng lưới y tế cơ sở giai đoạn 2018 – 2020 và Hướng dẫn số 1383/HD-BYT ngày 19 tháng 12 năm 2017 hướng dẫn triển khai mô hình điểm trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018 - 2020. Bộ Y tế đã lựa chọn và tổ chức các đoàn do Lãnh đạo bộ trực tiếp khảo sát tại 26 Trạm y tế xã, phường của 8 tỉnh, thành phố: Lào Cai, Khánh Hòa, Lâm Đồng, Long An, TP. Hồ Chí Minh, TP. Hà Nội, Yên Bái, Hà Tĩnh. Trong thời gian tới, Bộ Y tế sẽ hoàn thiện mô hình 26 Trạm y tế chuẩn để nhân rộng trên phạm vi cả nước.Với việc tập trung đầu tư cho TYT xã theo chương trình 1379, các TYT sẽ thực hiện khám, chữa bệnh BHYT tốt hơn, người dân tin tưởng hơn về y tế cơ sở, được tiếp cận với dịch vụ y tế có chất lượng ngay từ đầu và như vậy Quỹ BHYT sẽ được sử dụng có hiệu quả hơn.

Một số hạn chế

Về giao quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại TYT xã

Quỹ khám, chữa bệnh BHYT giao cho TYT thấp (không quá 20% quỹ khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú – quy định tại Thông tư 41/2014/TT-BYT-BTC) không đủ để chi cho khám, chữa bệnh BHYT dẫn đến một số loại bệnh TYT xã có khả năng điều trị, cấp thuốc nhưng phải chuyển lên tuyến trên gây nên tình trạng quá tải ở tuyến trên, tốn kém chi phí và không thuận lợi cho người bệnh, nhất là người cao tuổi mắc bệnh không lây nhiễm. Quy định này làm hạn chế phạm vi và phát triển chuyên môn kỹ thuật của TYT. Với quy định này, chi bình quân lượt khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến xã thấp, năm 2015: 41.918 đồng/lượt khám, năm 2016: 52.855 đồng/lượt khám và năm 2017: 75,797 đồng/lượt khám.

Về hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

Hiện tại, việc hợp đồng với cơ quan BHXH để tổ chức khám, chữa bệnh BHYT tại TYT xã được giao cho bệnh viện huyện (ở nơi đã tách bệnh viện huyện). Việc hợp đồng thông qua bệnh viện huyện để tổ chức khám, chữa bệnh tại TYT (thuộc trách nhiệm quản lý của Trung tâm y tế huyện) dẫn đến khó khăn trong quản lý, cung ứng và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; Bệnh viện không quản lý TYT do đó phải hợp đồng với TTYT để thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho TYT xã. Bệnh viện không quản lý nhân lực TYT do đó khó khăn trong điều chuyển nhân lực, chỉ đạo thực hiện khám, chữa bệnh BHYT để phù hợp với yêu cầu của mô hình bệnh tật và nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân.

Về thông tuyến, chuyển giao kỹ thuật và chuyển tuyến

Việc quy định thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân, tuy nhiên quy định này dẫn đến tình trạng người bệnh đến khám, chữa bệnh tại TYT xã có xu hướng giảm. Năm 2014 tỷ trọng số lượt khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến xã trong tổng số lượt khám, chữa bệnh BHYT là 28,3%; Từ năm 2015 (thực hiện thông tuyến), tỷ trọng này có xu hướng giảm, năm 2015: 26%, 2016: 21,9 và năm 2017: 19,9%, 6 tháng đầu năm 2016: 18,5%. Với tình trạng này, nếu TYT xã không được đầu tư tốt thì người dân sẽ lên tuyến trên để điều trị và TYT sẽ không phát triển được.Về thanh toán chi phí trong trường hợp thực hiện chuyển giao kỹ thuật: Hiện nay chưa có quy định đầy đủ, rõ ràng về chi trả chi phí đối với trường hợp chuyển giao kỹ thuật, nhiều trường hợp phát sinh dịch vụ nhưng chưa có cơ chế để thanh toán.Việc chưa có quy định Quỹ BHYT thanh toán đối với trường hợp chuyển bệnh phẩm, người bệnh lên tuyến trên hoặc đến cơ sở khác để thực hiện một số kỹ thuật trong chẩn đoán bệnh (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) dẫn đến phải chuyển tuyến người bệnh gây quá tải tuyến trên, gia tăng chi phí khám, chữa bệnh từ Quỹ BHYT.

Giải pháp

Để thực hiện tốt việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở, một số giải pháp thuộc lĩnh vực BHYT cần tập trung, bao gồm:

(1) Không quy định giao quỹ khám, chữa bệnh cho Trạm y tế tối đa bằng 20% quỹ khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú như hiện nay, thay vào đó cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí cho TYT dựa trên chi phí thực tế do ứng dụng dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc mới, chức năng nhiệm vụ mới…kể cả chi phí điều trị bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, chi trả chi phí thuốc điều trị HIV, lao,…

(2) Thay việc ký hợp đồng giữa cơ quan BHXH với bệnh viện huyện bằng việc cơ quan BHXH ký với Trung tâm y tế huyện (TTYT) huyện để TTYT thực hiện quản lý cung ứng dịch vụ và kinh phí đối với TYT xã.

(3) Bổ sung quy định Quỹ BHYT thanh toán đối với trường hợp chuyển bệnh phẩm, hoặc chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ kỹ thuậtchẩn đoán.

(4) Tiếp tục chỉ đạo, thực hiện tập trung nguồn lực triển khai thực hiện Quyết định 2348/QĐ-TTg để bảo đảm các Trạm Y tế đủ năng lực cung cấp gói dịch vụ y tế cơ bản cho người có thẻ BHYT, tiếp tục chỉ đạo thực hiện Quyết định 1167/QĐ-TTg, bảo đảm đến hết năm 2018 có trên 87% dân số có thẻ BHYT và đến năm 2020 có trên 90,7% dân số có thẻ BHYT, trong đó tập trung chỉ đạo các tỉnh, thành phố có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp (dưới 80%) xây dựng, ban hành kế hoạch và tổ chức thực hiện để đạt bằng tỷ lệ trung bình của cả nước về tỷ lệ tham gia BHYT.

(5) TTYT, bệnh viện tuyến huyện hướng dẫn và chủ động chuyển người bệnh về Trạm y tế xã để quản lý, điều trị các bệnh mạn tính tạo điều liện thuận lợi cho người bệnh, nâng cao hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT.

(6) Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật bảo đảm theo đúng quy trình chuyên môn, phù hợp với từng người bệnh cụ thể, phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh và Quỹ BHYT. Ngành Y tế, ngành BHXH phối hợp chặt chẽ trong việc theo dõi các chỉ số liên quan đến sử dụng dịch vụ y tế để kịp thời có giải pháp giải quyết những vướng mắc phát sinh, thực hiện việc tạm ứng, thanh quyết toán kịp thời để đảm bảo điều kiện hoạt động của cơ sở khám, chữa bệnh./.