Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ BHYT hiệu quả, minh bạch
Giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH Việt Nam nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả; đồng thời góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi KCB.
Thời gian qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.
Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh kiểm tra tại Hệ thống thông tin giám định BHYT. Ảnh: PV
Công khai, minh bạch thanh toán chi phí KCB
Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.
Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19….
Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát KCB BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụngthẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong: năm 2021 cảnh báo 353lượt KCB, 06 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB.
Kết quả công tác giám định BHYT năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022, Hệthống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT như sau:
- Năm 2021: giảm trừ 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảmtrừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng).
- 6 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022): giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).
Quỹ BHYT chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo
Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.
Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, có 04 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỷ đồng, cụ thể:
- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng: mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.
- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng: mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.
- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 gần 3,09 tỷ đồng: mã thẻ BT2202020XXXXXX, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.
- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 gần 3,05 tỷ đồng: Mã thẻ TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.
Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.
- Cùng chuyên mục
Hiệp hội An ninh mạng Quốc gia ra mắt Chi hội phía Nam
Trung tướng Nguyễn Minh Chính, Phó Chủ tịch Thường trực Hiệp hội An ninh mạng Quốc gia đã trao các quyết định thành lập Chi hội phía Nam, bổ nhiệm Chi Hội trưởng đối với Thiếu tướng Lê Minh Mạnh, nguyên Phó Cục trưởng Cục An ninh mạng và phòng, chống tội phạm sử dụng công nghệ cao (A05) - Bộ Công an.
Sự kiện - 09/12/2025 11:59
Đề xuất chính sách khuyến khích doanh nghiệp tư nhân đầu tư điện gió ngoài khơi
Đại biểu Quốc hội cho rằng, cần có cơ chế chính sách khuyến khích doanh nghiệp tư nhân đầu tư mạnh vào phát triển điện gió ngoài khơi và điện hạt nhân mô-đun nhỏ.
Sự kiện - 09/12/2025 11:12
'Tạo cơ chế hấp dẫn thu hút nhà đầu tư vào TP.HCM'
Theo các đại biểu, sửa đổi Nghị quyết 98, điều quan trọng nhất là phải tạo được cơ chế thực sự hấp dẫn để thu hút nhà đầu tư chiến lược, đồng thời xử lý tốt vấn đề quản lý và sử dụng đất đai. TP.HCM cần có cơ chế đặc thù, không thể khoác chung chiếc áo cơ chế với các địa phương khác.
Sự kiện - 09/12/2025 09:19
'Kiểm soát chặt tổng mức đầu tư dự án đường sắt tốc độ cao'
Chính phủ đề xuất tách công tác giải phóng mặt bằng thành dự án độc lập để tạo điều kiện thuận lợi để triển khai dự án đường sắt tốc độ cao Bắc - Nam. Nhưng, cơ quan thẩm tra yêu cầu làm rõ thời gian hoàn thành các dự án độc lập; tránh lãng phí nguồn lực khi chưa xác định được hướng tuyến, phạm vi, ranh giới thực hiện và kiểm soát chặt chẽ tổng mức đầu tư.
Sự kiện - 09/12/2025 06:45
'Chính sách đặc thù cho Hà Nội cần đi liền gỡ vướng thủ tục đầu tư'
Các đại biểu cho rằng các cơ chế, chính sách đặc thù cho TP. Hà Nội sẽ tạo đột phá nhưng phải có kiểm soát chặt chẽ, đi liền với tháo gỡ vướng mắc về thủ tục đầu tư, quy hoạch.
Sự kiện - 08/12/2025 18:17
Sân bay Long Thành giai đoạn 2 có thêm nhà ga hành khách
Bộ trưởng Xây dựng Trần Hồng Minh cho biết, chậm nhất đến ngày 31/12/2026, sân bay Long Thành sẽ hoàn thành và đưa vào khai thác. Ở giai đoạn 2, tiếp tục đầu tư xây dựng thêm 1 đường cất hạ cánh cấu hình mở và 1 nhà ga hành khách để đạt công suất 50 triệu hành khách/năm, 1,5 triệu tấn hàng hóa/năm.
Sự kiện - 08/12/2025 11:17
Những dự án nào tại Hà Nội được thí điểm áp dụng chính sách đặc thù?
Việc áp dụng các cơ chế, chính sách đặc thù sẽ giúp TP. Hà Nội khơi thông điểm "nghẽn", thu hút đầu tư, tạo đột phá kinh tế.
Sự kiện - 08/12/2025 11:00
Hôm nay, Quốc hội làm việc về dự án đường sắt cao tốc Bắc - Nam
Hôm nay, Quốc hội sẽ làm việc về nhiều dự án lớn như Cảng hàng không quốc tế Long Thành; dự án đường sắt tốc độ cao trên trục Bắc – Nam; Cảng hàng không quốc tế Gia Bình..
Sự kiện - 08/12/2025 07:39
Grand Pioneers tiếp tục được vinh danh Hãng du thuyền Xanh tốt nhất thế giới
Grand Pioneers tiếp tục được vinh danh là "Hãng du thuyền Xanh tốt nhất thế giới 2025". Đồng thời, giành thêm giải thưởng “Hãng du thuyền tốt nhất châu Á 2025".
Sự kiện - 07/12/2025 19:01
Hà Nội lên kế hoạch xây dựng Quy hoạch tổng thể Thủ đô với tầm nhìn 100 năm
Chủ tịch UBND TP. Hà Nội Vũ Đại Thắng đã ký ban hành kế hoạch số về công tác năm 2025-2026 của Ban Chỉ đạo rà soát, nghiên cứu lập Quy hoạch tổng thể Thủ đô với tầm nhìn 100 năm.
Sự kiện - 07/12/2025 13:40
Thủ tướng phê bình 34 bộ, ngành và địa phương chậm giải ngân đầu tư công
Về giải ngân vốn đầu tư công, Thủ tướng biểu dương 12 bộ, cơ quan Trung ương và 20 địa phương có kết quả giải ngân đạt trên mức bình quân chung cả nước. Nhưng đồng thời phê bình 22 bộ, ngành, cơ quan Trung ương và 12 địa phương giải ngân thấp dưới mức trung bình.
Sự kiện - 07/12/2025 13:37
Bộ Tài chính nói về chính sách hỗ trợ các địa phương chịu thiệt hại do bão, lũ
Thứ trưởng Bộ Tài chính Nguyễn Đức Chi cho biết, Chính phủ, các bộ, ngành, địa phương đã đưa ra hàng loạt chính sách hỗ trợ các địa phương chịu thiệt hại do bão, lũ.
Sự kiện - 07/12/2025 06:45
GDP giảm 0,1% trong quý IV
Thiên tai khiến tốc độ tăng trưởng GRDP trong quý IV của TP. Huế, Đắk Lắk, Gia Lai, Khánh Hòa… giảm khoảng 1%, cả năm giảm khoảng 0,2-0,3% và làm giảm khoảng 0,1% tăng trưởng GDP cả nước trong quý IV.
Sự kiện - 06/12/2025 16:34
Thành lập Quỹ đầu tư của Chính phủ trong tháng 12
Thủ tướng yêu cầu thành lập Quỹ đầu tư của Chính phủ trong tháng 12/2025; triển khai kịp thời phân bổ chi tiết dự toán ngân sách nhà nước và kế hoạch đầu tư công năm 2026
Sự kiện - 06/12/2025 15:49
![[Café Cuối tuần] Từ rào cản sang bệ phóng: Tầm nhìn cải cách trong Luật Đầu tư sửa đổi](https://t.ex-cdn.com/nhadautu.vn/256w/files/news/2025/12/06/du-an-bat-dong-san-1452-054850.jpg)
[Café Cuối tuần] Từ rào cản sang bệ phóng: Tầm nhìn cải cách trong Luật Đầu tư sửa đổi
Luật Đầu tư sửa đổi xuất hiện như một bước rẽ quan trọng. Đây không chỉ là việc chỉnh sửa một đạo luật, mà là sự khởi đầu của một tư duy cải cách mới: từ quản lý dựa trên ràng buộc sang kiến tạo dựa trên niềm tin; từ coi doanh nghiệp là đối tượng phải kiểm soát sang nhìn nhận họ như lực lượng tạo ra giá trị và động lực phát triển cho đất nước.
Sự kiện - 06/12/2025 10:06
4 xu hướng dẫn dắt văn hóa doanh nghiệp 2026
Cùng với tốc độ thay đổi của thị trường và công nghệ, 2026 được dự báo là năm bắt đầu của một chu kỳ chuyển dịch mạnh chưa từng có, từ cách con người học tập, sử dụng AI, cảm nhận sự ổn định, đến cách họ đổi mới sáng tạo mỗi ngày. Sự dịch chuyển này sẽ tái định nghĩa cách doanh nghiệp vận hành bộ máy và xây dựng văn hóa, giữ chân nhân tài...
Sự kiện - 05/12/2025 08:09
- Đọc nhiều
Đáng đọc
- Đáng đọc
Lập 'Quỹ tái thiết miền Trung', tại sao không?
Sự kiện - Update 1 week ago
Gần 1 tỷ USD trái phiếu 'chảy về' một Group
Tài chính - Update 1 month ago
'Cơn sốt' vàng bao giờ chấm dứt?
Thị trường - 1 month
