'Tạo thuận lợi tối đa trong thanh toán chi phí KCB BHYT giai đoạn dịch bệnh COVID-19'

Cụ thể, ngày 29/7, BHXH Việt Nam ban hành Công văn số 2259/BHXH-CSYT gửi BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (BHXH các tỉnh); BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Công an nhân dân hướng dẫn về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT giai đoạn dịch COVID-19.

Theo đó, trước tình hình diễn biến phức tạp của dịch COVID-19 trên cả nước, đặc biệt là tại các tỉnh phải thực hiện giãn cách xã hội theo Chỉ thị 16 của Thủ tướng Chính phủ, ngành BHXH Việt Nam đang nỗ lực tiếp tục chung tay phòng chống, dịch, đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.

BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Công an nhân dân thực hiện một số nội dung sau:

Thứ nhất, chủ động, khẩn trương phối hợp với Sở Y tế và thống nhất với các cơ sở sửa đổi, bổ sung và hoàn thiện hợp đồng KCB BHYT phù hợp với tình hình, diễn biến dịch COVID-19 tại mỗi địa phương, đơn vị để tổ chức tốt công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT theo hướng dẫn tại Công văn số 3100/BYT-BH ngày 20/4/2021 của Bộ Y tế về việc thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan đến dịch COVID-19; đồng thời lưu ý hoạt động thanh toán chi phí KCB tại một số cơ sở y tế đặc thù như sau:

- Đối với cơ sở KCB chuyển đổi công năng để điều trị người bệnh mắc COVID-19: BHXH tỉnh thanh toán theo quy định về chế độ BHYT đối với chi phí để khám và điều trị bệnh nền, bệnh phát sinh; không bao gồm các chi phí để KCB COVID-19 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) ban hành theo Quyết định 3416/QĐ-BYT ngày 14/7/2021 của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2).

- Đối với bệnh viện (BV) dã chiến mới thành lập:

+ Tổ chức ký hợp đồng hoặc phụ lục hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB được giao quản lý BV dã chiến để KCB tại BV dã chiến. Thống nhất với Sở Y tế để xác định tạm thời hạng BV và thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT như đối với BV chuyển đổi công năng. Đồng thời, đề nghị Sở Y tế khẩn trương thực hiện thủ tục xếp hạng; cấp mã đối với BV dã chiến theo quy định của Bộ Y tế.

+ Thống nhất với cơ sở KCB được giao quản lý BV dã chiến về danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế (VTYT), danh sách nhân viên y tế hành nghề tại BV dã chiến, kể cả đội ngũ nhân viên y tế được hỗ trợ, tăng cường từ nơi khác đến; xác định số giường thực tế theo các khoa, phòng điều trị để cơ quan BHXH làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định.

+ Phối hợp với Sở Y tế thống nhất phương án cung ứng đủ thuốc, hóa chất, VTYT phục vụ việc KCB BHYT, ưu tiên việc điều tiết hoặc mua bổ sung thuốc theo kết quả đấu thầu tập trung, khẩn trương tổ chức đấu thầu tập trung, hạn chế tối đa việc giao cơ sở y tế tự tổ chức đấu thầu trong giai đoạn này để giảm bớt áp lực cho cơ sở.

+ Việc trích chuyển dữ liệu chi phí KCB BHYT cần thực hiện theo quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Thứ hai, phối hợp với các cơ sở KCB BHYT đảm bảo đầy đủ, kịp thời quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT theo đúng quy định của Luật BHYT và phù hợp với tình hình thực tiễn tại địa phương, đơn vị.

Đặc biệt, theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam, tuyệt đối không để người bệnh phải tự chi trả chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định trong quá trình KCB tại cơ sở y tế, cụ thể như sau:

- Đối với các địa phương thực hiện giãn cách xã hội theo Chỉ thị 16: BHXH tỉnh thông báo và hướng dẫn để người bệnh BHYT được KCB tại cơ sở KCB thuận lợi nhất trên địa bàn, không phân biệt nơi đăng ký KCB ban đầu, được hưởng quyền lợi KCB BHYT như các trường hợp KCB đúng tuyến; phối hợp với cơ sở KCB thực hiện chuyển tuyến người bệnh theo yêu cầu chuyên môn và khả năng tiếp nhận của tuyến trên.

- Người bệnh BHYT được làm các xét nghiệm chẩn đoán COVID-19 theo hướng dẫn của Bộ Y tế và được quỹ BHYT hoặc ngân sách nhà nước chi trả theo quy định.

- Đối với các trường hợp bệnh nhân mắc bệnh mãn tính như tăng huyết áp, tiểu đường, basedow, ung thư đang được quản lý điều trị tại BV tuyến Trung ương, tuyến tỉnh: Căn cứ danh sách người bệnh được Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cập nhật, thông báo trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB tổ chức quản lý khám, cấp thuốc tại các cơ sở tuyến dưới đủ năng lực.

Có thể nói, trong lúc dịch COVID-19 vẫn tiếp tục diễn biến phức tạp tại nhiều địa phương trên cả nước, BHXH Việt Nam đã chủ động bám sát thực tế triển khai chính sách BHYT tại các địa phương, nêu cao quyết tâm chính trị của toàn Ngành trong công tác chung tay cùng các cấp, các ngành phòng, chống dịch COVID-19, chủ động đưa ra các giải pháp hỗ trợ quyết liệt, kịp thời, nhằm tạo thuận lợi cho các cơ sở KCB BHYT, đảm bảo tốt nhất quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT và phù hợp với tình hình, diễn biến dịch COVID-19 tại mỗi địa phương.

Trước đó, BHXH Việt Nam cũng đã có Công văn số 1511/BHXH-CSXH gửi BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về việc chấn chỉnh công tác quản lý, xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản.

Công văn nêu rõ, thời gian gần đây, qua công tác quản lý, giám sát, kiểm tra, thanh tra giải quyết khiếu nại, tố cáo đã phát hiện có tình trạng các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) thực hiện cấp chứng từ hưởng BHXH không đúng quy định cho người lao động (NLĐ) để thanh toán chế độ BHXH, có trường hợp trục lợi chính sách, vi phạm các quy định của pháp luật về chính sách an sinh xã hội.

Trong quá trình thẩm định hồ sơ ốm đau, thai sản tại một số nơi đã phát hiện sự bất thường về việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (GCN) với các biểu hiện: Cấp giấy chứng sinh, giấy khai sinh không đúng thời gian thực tế sự việc phát sinh; số lượng GCN được cấp lớn trong thời gian ngắn; số ngày được nghỉ trên 1 GCN nhiều bất thường; cấp GCN không đúng tình trạng sức khỏe, tình trạng mang thai…; số GCN do một bác sỹ cấp/một ngày rất lớn, vượt xa số lượt khám tối đa cho phép đối với một bàn khám (một bác sỹ) theo Hướng dẫn Quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh của bệnh viện được ban hành kèm theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế và một số biểu hiện bất thường khác. Sau đó, NLĐ nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động đề nghị cơ quan BHXH thanh toán chế độ ốm đau, thai sản.

Về việc này, BHXH Việt Nam đã có các văn bản chỉ đạo như Công văn số 4733/BHXH-CSXH ngày 18/12/2019 về việc chấn chỉnh và hướng dẫn xử lý một số tồn tại trong công tác tổ chức thực hiện BHXH, BHTN; Công văn số 3103/BHXH-CSXH ngày 01/10/2020 về việc chấn chỉnh việc thực hiện đối soát dữ liệu KCB và cấp các hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ hưởng BHXH trên Cổng Thông tin Giám định BHYT và ý kiến chỉ đạo, chấn chỉnh công tác tiếp nhận, giải quyết các chế độ BHXH của Tổng Giám đốc tại các Hội nghị giao ban trực tuyến toàn Ngành.

Bài liên quan

BHXH Việt Nam tặng quà cho bệnh nhân BHYT có hoàn cảnh khó khăn cả nước

Từ 1/4, thẻ BHYT mẫu mới cấp trên toàn quốc có gì đặc biệt?

Đề xuất tăng mức hỗ trợ đóng BHXH tự nguyện và BHYT cho người tham gia

Sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID để đi khám chữa bệnh: Phản hồi tích cực từ người dân